DVT-Geräte

Was ist digitale Volumentomographie (DVT): 3D-Röntgen

Die digitale Volumentomographie (DVT) ist ein digitales Röntgenverfahren, welches schwerpunktmäßig in der Zahnmedizin, im HNO-Bereich, in der Implantologie und der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie eingesetzt wird. Auf Kopfhöhe rotiert das DVT-Gerät um den Patienten, nimmt dabei mehrere Querschnittsbilder auf und zuletzt konstruiert die Computer-Software die einzelnen Röntgenbilder zu einem 3D-Modell. Diese Untersuchung ist zwar mit einem CT vergleichbar, jedoch ist sie wesentlich strahlungsärmer und schneller. Seltener machen sich auch Orthopäden 3D-Röntgengeräte zunutze, beispielsweise in der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie.

Wie funktioniert DVT röntgen?

In einem speziellen Röntgenraum dreht sich das DVT-Gerät bzw. die Röntgenröhre in etwa 5-25 Sekunden um ca. 180° um den Patienten-Kopf und nimmt dabei zwischen 200 und 600 Radioskopien auf. Je nach Modell befindet sich der Patient in einer sitzenden, stehenden oder liegenden Position. Aufgrund möglicher Bewegungsartefakte ist die sitzende Patientenposition der liegenden vorzuziehen.

Das DVT-Gerät sendet, anders als die fächerförmigen Strahlenbündel bei einem CT, konus/kegel- (Bildverstärker) oder pyramidenförmige (Flachpanel-Detektoren) Strahlenbündel aus. Beim kegelförmigen Strahlenbündel spricht man auch von einem cone beam CT (cbct). Die Röntgenstrahlen werden in der Röntgenröhre erzeugt, gehen durch den Röntgenstrahler, durchdringen den Patienten bzw. den Kieferbereich, werden vom Flächendetektor oder an Bildverstärker gekoppelte Detektoren, z. B. CCD-Sensoren, akquiriert und schließlich durch 3D-Rekonstruktionsalgorithmen zu einem 3D-Modell visualisiert. Zwar führen Bildverstärker zu einer Dosisminderung, gleichzeitig geht damit jedoch auch eine Verschlechterung des Signal-Rausch-Verhältnisses einher. Im dentalen DVT werden Bildverstärker daher nicht eingesetzt. Die Belichtungszeit eines DVTs beträgt, abhängig vom Volumentomographen, und dem verwendeten Aufnahmemodus, etwa zwischen 20 und 50 ms je Projektion.

Der jeweilige akquirierte Ausschnitt (VOI - Volume of Interest, auch FOV - Field of View genannt) kann variabel zwischen 4*4 und 24*20 cm dargestellt werden. Wir (und auch andere Experten, vgl. Kramme, Rüdiger, 2017, Medizintechnik 5. Auflage, S. 412) empfehlen Ihnen ein zukunftssicheres DVT-Gerät mit variablen VOIs zu kaufen. Durch variable VOIs kann die Strahlenexpositionen durch indikationsbedingte Steuerung gesenkt werden.

Anschließend werden die einzelnen Röntgenbilder durch 3D-Rekonstruktionsalgorithmen (meistens der modifizierte Feldkamp-Algorithmus) verarbeitet und im DICOM-Format ausgegeben. Abschließend erfolgt die Datenbewertung mit einem Softwareprogramm des Herstellers oder anderen DICOM-Viewern. Konkrete Diagnose-Informationen bietet sodann die multiplanare Rekonstruktion (MPR). Abschließend werden die Röntgenbilder in der entsprechenden elektronischen Patientenakte der Zahnarztsoftware abgespeichert.

Im Falle einer Implantatinsertion kann der Zahnarzt bzw. Implantologe den Eingriff präoperativ, virtuell planen. Mit direkter Instrumentennavigation oder Bohrschablonen wird die Behandlung intraoperativ umgesetzt. Alternativ können die Bilder in einer CAD/CAM Software aufbereitet werden, um mit einem dentalen 3D-Drucker Modelle, Bohrschablonen oder ähnliches physisch zu planen.

Indikation und Anwendungsgebiete: Wann ist die DVT sinnvoll?

Durch den technologischen Fortschritt und der nun möglichen Beurteilung der Z-Achse vergrößert sich das radiologische Einsatzspektrum von DVT-Untersuchungen. Die derzeit aktuelles Leitlinie zur dentalen digitalen Volumentomographie stellt u.a. folgende Indikationen in den Vordergrund:>

• Kariologie
• Parodontologie
• Endodontie
• Zahnärztliche Prothetik
• Kiefergelenk-, Funktionsdiagnostik und –therapie
• Implantologie
• Operative Entfernung von Zähnen (insbesondere Weisheitszähnen)
• Intraossäre pathologische Veränderungen wie odontogene Tumoren, größere periapikale knöcherne Läsionen und Zysten und Ostitis, Osteomyelitis und Osteoporose
• Kieferhöhlenerkrankungen
• Speichelsteine
• Traumatologie knöcherner Strukturen
• Lokalisation von Fremdkörpern
• Komplexe Fehlbildungen (einschließlich Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten)
• Diagnostik der oberen Atemwege (u.a. Patienten mit orofazialen Fehlbildungen, Schlafapnoe)
• Nasenfrakturen
• Erkrankungen der Nasennebenhöhlen

Das Durchführen einer digitalen Volumentomographie an Kindern oder Jugendlichen bedarf einer sorgsamen Nutzen-Risiko-Abwägung, da diese ein um den Faktor 3 erhöhtes Strahlenrisiko im Vergleich zu Erwachsenen mittleren Alters aufweisen. Das DVT-Gerät sollte hier nur zum Einsatz kommen, wenn es keine genügenden Alternativen gibt. Die DVT-Indikation bei Kindern sollte folgenden Empfehlungen folgen:

• Reduktion der Milliamperezahl und des Umlaufes auf einen Halbkreis (180°)
• Viele Anomalien der Dentition (Hypodontie) können meist auch mit 2D-Röntgenverfahren diagnostiziert werden
• bei Anhaltspunkten für atypische Befunde kann DVT sinnvoll sein
• Kein nachgewiesener Nutzen für großvolumige DVTs (gesamter Gesichtsschädel) in der kieferorthopädischen Routinediagnostik bei Kindern und Jugendlichen, zumal die Strahlenexposition im Vergleich zu 2D-Röntgenverfahren deutlich höher ist

Vorteile und Nachteile

Vorteile:

• Geringere Strahlenexposition und kürzere Bildgebungszeit als beim CT
• Kein beengendes Gefühl wie in einer CT-Röhre
• Bessere Diagnose (und Behandlung) dank dreidimensionaler Bildgebung
• Bessere Planung: Prävention von Nervenverletzungen und Nasennebenhöhlenentzündungen nach der Implantation und Weisheitszahnextraktion durch genaue Positionsbestimmung

Nachteile:

• Schlechtere Weichteildarstellung als beim CT
• Empfindlicher ggü. Artefakte von dichten Strukturen (Implantate, Metall, Zähne) als das CT
• Gefahr der Vortäuschung von pathologischen Strukturen
• Diagnose von Periimplantitis wird erschwert

DVT kaufen - darauf müssen Sie achten!

Bevor Sie sich ein DVT kaufen, sollten Sie mehrere DVT-Geräte miteinander vergleichen. Digitale Volumentomographen unterscheiden sich hauptsächlich in folgenden Punkten:

• Möglichkeiten der Patientenfixierung
• Verarbeitungsqualität
• Maße/Größe
• Größe des abgebildeten Volumens (FOV)
• Ideal: Ein DVT-Gerät mit variablen FOV
• Bedienbarkeit
• Multifunktionalität/Kombigeräte (DVT, OPG-DVT etc.)
• Software (Rekonstruktionsalgorithmen)

Bewegungsartefakte können die Bildqualität stark negativ beeinflussen und treten vor allem bei langen Expositionszeiten oder bei älteren und gebrechlichen Patienten auf. Um die Patientenposition möglichst stabil zu halten, verfügen einige DVT-Geräte über Kopfstützen, Kinnstütze, Schläfenstützen, Bissgabel, Haltestangen für die Hände und Pilotlichter für die korrekte Positionierung im Strahlengang. Auch wenn einige Artefakte im Nachgang per Software nachbearbeitet werden können, sollten Sie sich im Vorfeld darüber informieren, welche Fixierungsmöglichkeite Ihr anvisiertes DVT-Gerät besitzt.

Info: In einer Bewegungssimulation mit Phantomkopf weiste das Bewegungsprotokoll "Tremor" die meisten Artefakte auf.

Der Volumentomograph sollte ein optisch ansprechendes Erscheinungsbild besitzen. Hierunter zählt auch die Verarbeitungsqualität sowie die verwendeten Materialien: Aluminium wirkt höherwertiger als Kunststoff. Achten Sie auch auf die Größe und die Vermessung. Das DVT-Gerät darf selbstverständlich nicht größer sein, als Ihr zur Verfügung stehender Platz. Außerdem sollte der Abstand zwischen Röntgenröhe und Röntgendetektor möglichst groß sein, damit auch große Patienten darin Platz finden.

Info: Besitzt ihr (zukünftiges) DVT-Gerät nicht genügend Spielraum für einen großen Patienten, dann lassen Sie ihn die Arme über Kreuz greifen und in korrekter Fußposition die Beine weit spreizen. Auf diese Weise können Sie die Körpergröße etwas minimieren. Im Worst-Case muss die Untersuchung im Sitzen durchgeführt werden.

Die Bedienbarkeit des DVTs sollte möglichst komfortabel und intuitiv sein. Im Optimalfall findet die Gerätevorbereitung nur einmal am Computer statt, alle weiteren Schritte sollten sodann klar strukturiert vorgegeben am Berührungsfeld (Touch Panel) vollzogen werden. Dies erspart zeitraubendes Pendeln zwischen Computer und DVT-Gerät.

Beziehen Sie bei der Datenverarbeitung und -Sicherung auch den technischen Stand Ihrer Röntgen-Computer mit ein. Ein DVT-Modell kann mit 400 MB ca. 100-mal größer sein, als ein OPG. Zudem benötigt eine animierte 3D-Volumentomographie viel Rechenpower und eine starke Grafikkarte.

DVT-Geräte Vergleich inkl. "Testsieger"

In seiner Dissertation hat Gottsauner die "Bild- und Darstellungsqualität verschiedener digitaler Volumentomographen im Vergleich zur Computertomographie" miteinander verglichen.

Als Untersuchungsgegenstand dienten 12 humane, in Thiel konservierten Schädelpräparate. Die DVT-Daten wurden mit den 10 gängigsten DVT-Geräte mit optimaler Gerätekonfiguration erhoben. Demgegenüber stand ein 128-Zeilen-CT. Bestimmte anatomische Strukturen wurden von 6 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen hinsichtlich der Bild- und Darstellungsqualität vom CT und von DVT-Geräten bewertet.

Es gab deutliche Diskrepanzen zwischen den einzelnen Bewertungen. Gottsauner spricht selbst von einem “limitierenden Faktor” bzgl. der subjektiven Evaluation, relativiert die praxisnahe Bewertung jedoch dadurch, das keine objektive Alternative zur Verfügung steht. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass das Accuitomo 170 von J. Morita überdurchschnittlich gut in allen getesteten Spektren abgeschnitten hat.

Preise

Der Preis eines DVT-Gerätes hängt u.a. von der Aufnahmegröße an. Bei kleinen Aufnahmen in der Größe 4 x 6 cm oder 6 x 8 cm können Sie mit Kosten von rund 65.000 € rechnen. Möchte man mit dem DVT-Gerät den ganzen Schädel abbilden, dann können sich die Kosten auf rund 195.000 € belaufen.

Gebrauchte DVT-Geräte

Es muss nicht immer ein Neugerät sein. Wenn Sie nur ein begrenztes Budget zur Verfügung haben, können Sie sich auch ein gebrauchtes DVT-Gerät kaufen. Gebraucht bedeutet nicht zwangsläufig minderwertiger, aber die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass das Gerät nicht mehr auf dem aktuellsten technologischen Stand ist. Möglicherweise ist es für Ihre Zwecke aber dennoch ausreichend.

Beziehen Sie in Ihre Kalkulation auch die Einarbeitungszeit in das Gerät mit ein. Ein gebrauchtes DVT-Gerät vom selben Hersteller wie Ihr voriges, kann Ihnen bzw. Ihren Mitarbeitern den Einstieg erleichtern und beschleunigen. Informieren Sie sich hier weiter, worauf beim Kauf von gebrauchten Röntgengeräten noch zu achten ist.

Der Preis für ein gebrauchtes DVT-Gerät liegt in einer Spanne von etwa 17.000 - 70.000 €. Der Gebrauchtpreis ist allerdings von vielen Faktoren abhängig, sodass der hier angegebene Preis nur ein ungefährer Richtwert ist. Im Durchschnitt sparen Sie mit einem gebrauchten DVT-Gerät ca. 20-50 % im Vergleich zum Neugerät.

Hersteller

Wer darf ein DVT anfertigen?

Zuallererst muss das DVT-Gerät vom Zahnarzt bzw. Betreiber bei der zahnärztlichen Röntgenstelle sowie dem zuständigen Regierungspräsidium angemeldet werden.

Möchte der Zahnarzt ein DVT anfertigen, dann benötigt er die DVT-Fachkunde in der Zahnmedizin (Fachkunde 4 für weitergehende Techniken). Besitzt er diese nicht, darf er kein DVT durchführen oder befunden. Teilen sich mehrere Zahnärzte ein DVT-Gerät, so muss jeder bei der zuständigen Aufsichtsbehörde als Strahlenschutzverantwortlicher vorstellig werden. Als Strahlenschutzverantwortlicher ohne DVT-Fachkunde 4 können Sie einen Strahlenschutzbeauftragten mit DVT-Fachkunde 4 ernennen und diesen bei der Zahnärztlichen Röntgenstelle sowie dem Regierungspräsidium anmelden. Die Röntgenstelle der Bundeszahnärztekammer empfiehlt darüber hinaus den Besitz der Sachkunde Nr. 1 (Intraorale Röntgendiagnostik mit dentalen Tubusgeräten, Panoramaschichtaufnahmen, Fernröntgenaufnahmen des Schädels)

Info: Die DVT-Fachkunde in der Zahnmedizin kann nicht von HNO-Ärzten erworben werden. Er kann die DVT-Fachkunde nur innerhalb seines Fach- und Anwendungsgebietes erwerben. Eine Überweisung vom Zahnarzt ohne DVT-Fachkunde an den HNO-Arzt mit DVT-Fachkunde ist nicht zulässig. Nähere Informationen darüber erhalten Sie hier.

Röntgenstrahlen können sich schädlich, beispielsweise in Form von Krebs, auf den menschlichen Organismus auswirken. Daher dürfen nur Zahnärzte, die im Besitz der "Fachkunde im Strahlenschutz" eine DVT-Untersuchung durchführen. Die "Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin" muss regelmäßig (spätestens alle 5 Jahre) aufgefrischt und dokumentiert werden. Der Betrieb jedweden Röntgengerätes erfordert die Strahlenschutz-Fachkunde des Bedieners.

DVT-Kurse für Zahnärzte

Das Potenzial des DVT-Gerätes kann nicht ausgeschöpft werden, wenn der Zahnarzt sich nicht mit dem Gerät auskennt. Wissen Sie über jeden einstellbaren Parameter Bescheid? Welcher Effekt tritt auf, wenn ich Voxelgröße, KV, Anzahl der Frames oder mAs verändere? Zwar bekommen Sie nach dem Kauf eines DVTs eine Geräteeinweisung vom Hersteller, doch die zweite kostet Sie schon Geld.

DVT-Kurse für Zahnärzte sollen Abhilfe gegen Unwissenheit schaffen. Hier eine kleine Auswahl an DVT-Kursen:

• DVT – Sach- und Fachkundekurs von Prof. Dr. Axel Bumann (Online-Seminar)
• Dentsply Sirona DVT Fachkundekurse (Bensheim, Kassel, Berlin, Hamburg)
• DVT Fachkunde Kurse von Dentalvolumen (Jede DVT-Software - Carestream, Sirona, KaVo etc.)

DVT Abrechnung GOÄ

Die Abrechnung für die Anfertigung und Befundung eines DVTs erfolgt durch die GOÄ Nummer 5370. Die nachfolgende computergestützte Analyse mit 3-D-Rekonstruktion wird mit Zuschlagsnummer GOÄ 5377 berechnet. In folgenden Fällen kann kein DVT abgerechnet werden:

• Der Zahnarzt ist nicht im Besitz einer gültigen DVT-Fachkunde
• Der Zahnarzt hat einen DVT-Fachkunde-Nachweis, aber kein DVT-Gerät. Für andernorts angefertigte DVT-Aufnahmen kann keine Gebühr berechnet werden. Dies gilt auch für die computergestützte Analyse.

Quelle: Bundeszahnärztekammer

Info für Patienten: Die Kosten für ein DVT werden derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Sie liegen in etwa zwischen 100 und 300 Euro und müssen vom Patienten selbst getragen werden. Im Einzelfall könnte die GKV jedoch den Ermessensspielraum von Sozialgesetzbuch Nr. 5 (SGB V), § 13 Abs. 2 nutzen.

Strahlenbelastung

Die Strahlenbelastung von einem DVT-Gerät hängt vom jeweiligen Modell ab. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Modellen bzw. Herstellern führen leider zu einer breiten mittleren Streuung der effektiven Dosis bezogen auf alle Geräte (mittlere effektive Dosis 221± 275 μSv). Im Vergleich mit anderen Dental-Röntgengeräten ist die mittlere Effektivdosis pro Aufnahme beim DVT höher, als beim Intraoral- oder Panoramaröntgen. Die Strahlenexposition bei einem Volumentomographen ist jedoch wesentlich geringer als bei einem CT-Gerät.

Ungeachtet der Strahlenbelastung eines Röntgengerätes sind Radiologen stets angehalten, nach dem ALARA-Prinzip ("As Low As Reasonably Achievable") zu verfahren. Dieses Gebot zielt darauf ab, dass die Strahlenexposition auch unterhalb der gesetzlich vorgegebenen Grenzwerte zu reduzieren ist.